Το κείμενο για την Υπεύθυνη Δήλωση Κηδεμόνα μέσω gov.gr είναι το παρακάτω:
Αφού λάβαμε υπόψη μας τα όσα αναφέρονται παραπάνω στην έγγραφη ενημέρωση του σχολείου και το πρόγραμμα της διδακτικής επίσκεψης που έχει ως εξής :
7.50: Αναχώρηση από την Πτολεμαΐδα, από το χώρο του σχολείου
- Επίσκεψη σε Μουσεία της Θεσσαλονίκης
- Ξεκούραση- φαγητό στον πολυχώρο Mediterranean Cosmos
14.30: Αναχώρηση από το Mediterranean Cosmos
16.30: Άφιξη στην Πτολεμαΐδα
Ο/Η παρακάτω υπογραφόμενος/η ….……………………………………………………………………., με Αριθμό Δελτίου Αστ. Ταυτότητας ……..……………………, γονέας/κηδεμόνας τ…. μαθητ….. …………………………………………………………………………….. της …….΄ τάξης του τμήματος ….. του σχολείου μας, δηλώνω υπεύθυνα και με όσα ορίζει ο νόμος 1349/83 περί γονικής μέριμνας και επιμέλειας ανηλίκων, ότι συμφωνώ με όσα αναφέρονται στη Δήλωση Υπευθυνότητας και επιτρέπω τη συμμετοχή τ…. στην εκδρομή του σχολείου που θα πραγματοποιηθεί, σύμφωνα με το ανωτέρω πρόγραμμα διδακτικής επίσκεψης, όπως αυτό επικαιροποιηθεί με τυχόν αλλαγές. Αποδέχομαι όλα όσα αναφέρονται παραπάνω για τη συμπεριφορά των μαθητών κατά τη διάρκεια της εκδρομής και δε θα θεωρήσω υπεύθυνους τους συνοδούς καθηγητές για οτιδήποτε προκύψει, αν αυτό οφείλεται σε μη συμμόρφωση του παιδιού μου στις υποδείξεις των καθηγητών του ή σε απομάκρυνση του από την ομάδα των εκδρομέων.
Σας πληροφορώ επίσης ότι το παιδί μου είναι υγιές.
(Στην περίπτωση κατά την οποία ο μαθητής/τρια έχει χρόνιο πρόβλημα υγείας η υπεύθυνη δήλωση θα συνοδεύεται με ενημερωτικό σημείωμα, όπου θα αναγράφονται: α)τα φάρμακα που πρέπει να λαμβάνει ο/η συγκεκριμένος/η μαθητής/τρια, β) οι πρώτες ενέργειες σε περίπτωση ανάγκης γ) το τηλέφωνο του θεράποντος ιατρού).
ΚΙΝΗΤΟ ΚΗΔΕΜΟΝΑ
ΣΤΑΘΕΡΟ
ΚΙΝΗΤΟ ΤΗΛ ΜΑΘΗΤΗ